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Sozialanamnesebogen

Sehr geehrte Patienten/Rehabilitanden und Angehörige,

um die Zusammenarbeit mit Ihnen individueller gestalten zu können, möchten wir Sie/Ihren Angehörigen und Ihr/sein soziales Umfeld näher kennen lernen.

Es wäre sehr schön, wenn Sie uns den Fragebogen in Kürze wieder zukommen lassen, sodass wir die Informationen umgehend in unsere Arbeit einfließen lassen können.

Wir bedanken uns sehr herzlich für das Beantworten der Fragen.

Alle Angaben werden selbstverständlich vertraulich behandelt.

Name und Vorname des Patienten/Rehabilitanden:

 

Personenbezogene Kontextfaktoren

 

2. Weitere Patienten-/Rehabilitandendaten:

 

3. Schulbildung/Beruf:

 

4. Interessen/Hobbys/Freizeitgestaltung:

 

5. Sport (aktiv oder passiv)/körperliche Bewegung/Tanz:

 

6. Lieblingsessen und -trinken bzw. Abneigungen/Allergien:

 
 
 

9. Angaben zur täglichen Routine:

 

10. Fragen zum Umgang mit Körperkontakt:

 
 

12. Patientenverfügung und/oder Betreuungsvollmacht:

Wenn ja, bitte im Original vorlegen.

Wenn nein, gibt es Willensäußerungen des Patienten/Rehabilitanden über Therapie und Behandlungswünsche zu lebensverlängernden Maßnahmen (z. B. maschinelle Beatmung, Reanimation, künstliche Ernährung etc.)?

 

Umweltbezogene Kontextfaktoren

 

Das Mitbringen von Tieren ist aus hygienischen Gründen in unserer Rehabilitationseinrichtung leider nicht gestattet!

 

15. Hilfsmittel:

Gern können Sie Fotos, Kissen, Kuscheltiere oder andere persönliche Dinge mitbringen.

 

Bitte denken Sie daran, die Aufnahmeformalitäten im Service-Center zu erledigen! Außerhalb der Dienstzeiten des Service-Centers wenden Sie sich bitte an die Information.

 
Bitte geben Sie den Wert, den Sie auf dem Bild sehen in das Feld ein.

PDF-Formular

Wenn Sie uns dieses Formular per Fax oder per Post zukommen lassen möchten, finden Sie die PDF-Datei hier.

 
 
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BDH-Klinik Hessisch Oldendorf • Greitstraße 18–28 • 31840 Hessisch Oldendorf • E-Mail schreiben